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    Antrag Private Unfallversicherung für Hobby-Motorsportler
    gültig bei allen lizenzfreien Motorsportveranstaltungen
    inkl. aller Unfälle des täglichen Lebens 24h Weltweit
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    Claus Fischer, Gröbenrieder Str. 56, 85221 Dachau, Tel: +49 (0)8131-2970295
    Online-Rechner: gewünschte Summen eintragen, Formular errechnet Beitrag automatisch!
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    Unfallversicherungsleistungen
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    Berufsgruppe
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    Progression:
    1000%
    500%
    350%
    kaufmännische Tätigkeit
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    Dynamik:
      5%
    Ohne
    körperliche Tätigkeit
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    Leistungsarten
    Versicherungssummen
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    Invalidität Grundsumme
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    Invalidität Maximalleistung (errechnet)
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    Todesfallsumme (max. 100% invaliditäts Grundsumme)
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    monatliche Unfallrente ab 50 % Invalidität (monatlich)
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    Krankenhaustagegeld (max. 200 €)
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    Übergangsleistung (max. 20.000 €)
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    Bezugsrecht im Todesfall (bitte Name eintragen)
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    Prämie
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    Jahresnettobeitrag €
       Jahresprämie €
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    gesetzl. Vers.steuer €
       Prämie monatlich €
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    Versicherungsnehmer
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    Vorname
     Nachname
    Geb.Datum
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    Straße
     Land
     PLZ
     Ort
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    Email
     Telefon
     Beruf
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    SEPA Lastschrift
    BIC
    IBAN
    Bank, Ort
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    Zahlungsweise
      jährlich
    monatlich ( 5% Zuschlag)
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    Versicherungsbeginn
      12 Uhr
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    Wurde die zu versichernde Person
    in den letzten 5 Jahren wegen einer schweren Erkrankung oder eines Gebrechens ärztlich behandelt?
     nein
     ja
    falls ja:
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    Sind Vorschäden in den letzten
    5 Jahren vorhanden?
     ja
     nein
    Anzahl und Schadenhöhe
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    Besteht oder bestand in den letzten
    5 Jahren eine Vorversicherung?
     ja
     nein
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    Versicherer
    Versicherungs-Schein-Nr
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    Besteht ein Grad der Behinderung von mindestens 50%?
     ja
     nein
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    Liegt eine Einstufung in eine Pflegestufe/einen Pflegegrad
    der Pflegeversicherung vor oder wurde dies beantragt?
     ja
     nein
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